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　　　　　　　　　　　FAX専用お申込フォーム

以下をプリントし、次の各項目をご記入の上、ファックスにて０９４９−２６−１１１４へお送り
ください。折り返し確認メールをお送りします。＊メールが無い方は必ず電話番号をご記入ください。

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込
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＜お申込者と違う場合のみ下記にもご記入ください＞
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先		 ＜ふりがな＞
お名前



　
ご住所 〒
電話番号 　　　　　　　　　　　−　　　　　　　　　　　ー　　　　　
＊マンション名もお書きくださいませ＊
宅配便で遅配の原因第１位は住所不明です。宅配ドライバーさんたちはビル名で住所を覚えています。遅配・欠配防止のため、ビル名、マンション・アパート名等は必ずご明記をお願いいたします


商品名と番号 個数 値段
１ 個 円
２ 個 円
３ 個 円
４ 個 円
５ 個 円
合計金額 円
●代金支払い方法
代金は宅急便の代金引換のみです。
青竹の荷物到着時にお支払いください。

その他ご質問や配達希望日時などございましたら空スペースにお気軽にご記入下さい。

FAX ９４９−２６−１１１４